Krankenversicherung: Potenzialleistungen/Allgemeines Qualitätsgebot/ GBA Bewertungsverfahren

• Lili Klaas

§§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1, 109 Abs. 4 Satz 3, 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V; § 7 KHEntgG; § 17b KHG

1. Hat der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Entscheidung über das Vorliegen des Potenzials einer Behandlungsmethode getroffen, obliegt diese Entscheidung dem Krankenhaus, der jeweiligen Krankenkasse als Kostenträger und nachgelagert ggf. den Gerichten zur umfassenden Überprüfung. Ein Einschätzungsspielraum des Krankenhauses besteht insofern nicht.
2. Ein Potenzial kann festgestellt werden, wenn nach Ermittlung des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse und des Wirkprinzips nicht von der Schädlichkeit oder Unwirksamkeit der Methode auszugehen ist, sowohl die Aussicht auf eine effektivere Behandlung im Vergleich zu bestehenden Standardmethoden als auch die Aussicht auf Schließung der bestehenden Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum auf hinreichend aussagekräftige Erkenntnisse gestützt werden kann und eine Gesamtabwägung der potenziellen Vor- und Nachteile der Methode mit denjenigen vorhandener Standardmethoden positiv ausfällt.

(Orientierungssatz der Verfasserin der Anmerkung, kein amtlicher Leitsatz)

Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.12.2022 – B 1 KR 33/21 R –ECLI:DE:BSG:2022:131222UB1KR3321R0 –
Anmerkung von Lili Klaas, Hamburg