Pflegeversicherung: Anpassung von Pflegesätzen / Schiedsspruch / Plausibilitätskontrolle

• Prof. Heinz-Dieter Gottlieb

§§ 85, 87, 76, 70 SGB XI

1. Die Schiedsstelle trägt die Gesamtverantwortung für die Beurteilung von Leistungsgerechtigkeit und Angemessenheit der festgesetzten Vergütungen. Ein Sachverständigengutachten ist in der Regel nicht einzuholen.

2. Die Schiedsstelle hat darauf hinzuwirken, dass die gesetzlich vorgesehene schriftliche Stellungnahme der Interessenvertretung der Heimbewohnerinnen/ Heimbewohnern eingeholt wird und diese bei der Entscheidung zu berücksichtigen.

3. Die Schiedsstelle hat die dargelegten Gestehungskosten in eigener Verantwortung auf Plausibilität und Schlüssigkeit zu prüfen. Die von den Einrichtungen dargelegten Gestehungskosten dürfen nicht ohne Weiters als unstreitig angesehen werden

4. Die Berücksichtigung einer Gewinnmarge völlig losgelöst sowohl von den kalkulierten Gestehungskosten als auch einem externen Vergleich ist mit dem Gesetz nicht vereinbar. Im Rahmen von einrichtungsindividuellen Vereinbarungen ist die pauschale
Festsetzung eines Gewinnzuschlages unzulässig. 5. Bei der Bemessung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung geht es in erster Linie um die Refinanzierung prognostischer Gestehungskosten.

(Orientierungssätze von Prof. Heinz-Dieter Gottlieb)

Urteil des 3. Senats des BSG vom 26.9.2019 – B 3 P 1/18 R – ECLI:DE:BSG:2019:260919UB3P118R0 –
Anmerkung von Prof. Heinz-Dieter Gottlieb, Hildesheim