Krankenversicherung: Qualitätsgebot / Erprobungsstudie / Neue Behandlungsmethode / Kostenerstattung

• Dr. Egbert Schneider

§§ 2, 137e SGB V

Aus einer laufenden Erprobungsstudie nach § 137e SGB V kann sich kein Kostenerstattungsanspruch eines Versicherten für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (hier: Liposuktion) ergeben, wenn die Behandlung vor dem Wirksamwerden der Erprobungsrichtlinie in Anspruch genommen wurde. Das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 SGB V gilt auch für stationäre Behandlungen im Krankenhaus. § 137c Abs. 3 SGB V in der Fassung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes schränkt die Geltung des allgemeinen Qualitätsgebots aber ein. Schon vor dem Erlass einer Richtlinie nach § 137e SGB V können schwerwiegend erkrankte Versicherte nach Ausschöpfung der Standardtherapien Anspruch auf eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode haben, wenn diese zwar nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 SGB V entspricht, jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (Aufgabe von BSG v. 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R, BSG v. 24.4.2018 – B 1 KR 13/16 R, BSG v. 24.4.2018 – B 1 KR 10/17 R, BSG v. 18.12.2018 – B 1 KR 11/18 R, BSG v. 28.5.2019 – B 1 KR 32/18 R; BSG v. 8.10.2019 – B 1 KR 3/19 R, BSG v. 8.10.2019 – B 1 KR 4/19 R).

(Orientierungssätze des Verfassers der Anmerkung, kein amtlicher Leitsatz)

Urteil des 1. Senats des BSG vom 25.3.2021
– B 1 KR 25/20 R – ECLI:DE:BSG:2021:250321UB1KR2520R0 –

Anmerkung von Dr. Egbert Schneider, Potsdam