Pflegeversicherung: Vergütung / Qualitätssicherung

• Prof. Dr. Karl-Jürgen Bieback

§§ 76, 85, 115 SGB XI; § 54 SGG

1. Mit der rückwirkenden Kürzung der Pflegevergütung kann grundsätzlich nur die Verletzung gesetzlicher oder vertraglicher Pflichten geahndet werden, die zu Qualitätsmängeln bei der Pflege geführt haben.

2. Qualitätsmängel werden unwiderlegbar vermutet, wenn ein Personalabgleich ergeben hat, dass die vereinbarte Personalausstattung über mehrere Monate hinweg um jeweils mindestens 8 v.H. unterschritten worden ist oder ein Heimträger die vereinbarte Personalausstattung planmäßig und zielgerichtet nicht bereitstellt.

3. Das Kürzungsverfahren unterliegt einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot: Eine Kürzung der Pflegevergütung ist ausgeschlossen, wenn das Schiedsverfahren erst verspätet (hier: 21 Monate nach Vorlage des MDK-Berichts über die Qualitätsprüfung) beantragt wird.

Urteil des 3. Senats des BSG vom 12. 9. 2012 – B 3 P 5/11 R –

Anmerkung siehe Besprechungsaufsatz von Prof. Dr. Karl-Jürgen Bieback, Hamburg, abgedruckt in diesem Heft S. 511 ff.