Vergütung/Abrechnung von selektivvertraglichen Leistungen/Vergütungsanspruch der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber der Krankenkasse

• Prof. Dr. Otfried Seewald

§ 73b SGB V

Hausärzte, die nicht an der hausarztzentrierten Versorgung beteiligt sind, können gleichwohl Vergütungsansprüche wegen selektivvertraglich vereinbarter Leistungen der hausarztzentrierten Versorgung geltend machen, und zwar auf der Grundlage einer Ausnahmeregelung, die so (beispielsweise) in § 14 Abs. 1 Satz 1 des zwischen Krankenkasse und hausärztlichen Organisationen in Rheinland-Pfalz geschlossenen „Bereinigungsvertrages“ vereinbart worden ist. Eine Erstreckung des Anwendungsbereichs dieser Regelung (auch) auf Fälle, in denen ein an der hausarztzentrierten Versorgung beteiligter Hausarzt entsprechende Leistungen erbracht hat und diese zusätzlich (ein zweites Mal, „doppelt“) abrechnen möchte, ist vom Wortlaut der Vorschrift nicht gedeckt und widerspricht den gesetzgeberischen Zielsetzungen, die Doppelabrechnungen und -vergütungen verhindern sollen. Die Geltendmachung eines solchen Anspruchs auf Vergütung findet im Leistungserbringungsverhältnis statt. Ein dort vorgenommenes vertragswidriges Verhalten führt nicht zu einem erweiterten Verständnis von „Inanspruchnahme“ über den Wortlaut dieser Vorschrift hinaus dergestalt, dass sich auch an der hausarztzentrierten Versorgung beteiligte Ärzte auf diese Ausnahmeregelung berufen können.

(redaktionelle Orientierungssätze)

BSG, Urteil des 6. Senats vom 28.8.2024 – B 6 KA 1/23 R –
ECLI:DE:BSG:2024:280824UB6KA123R0 – Anmerkung von Prof. Dr. Otfried Seewald, Passau